Estamos viviendo un desarrollo muy importante de la oncología y de la onco-hematología y esperanzador para los pacientes. Alfredo Carrato, catedrático y jefe de Servicio en Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal, señala que este desarrollo "viene de la mano de un mayor conocimiento de la biología de los tumores", que son muy heterogéneos según el órgano donde asienten y dentro del mismo tumor. Esto hace que la biopsia líquida vaya asentándose como un estándar.

Para la medicina personalizada, el ADN tumoral circulante dará una información más global y permitirá hacer un tratamiento dirigido y personalizado al tumor existente con mayores posibilidades de éxito. "Esto viene también a ilustrar que, con los tratamientos, el tumor cambia", afirma. Una parte del tumor puede morir, otra puede resistir. Incluso, puede cambiar o mutar. "Esas nuevas mutaciones hacen que la biología del tumor, la sensibilidad del tumor a unos fármacos o a otros, sea distinta un año después de su diagnóstico, cuando empezó a tratarse. Por eso hay que estar constantemente haciendo biopsias, más conveniente que sean líquidas, para ver cómo se modifica el comportamiento del tumor", expone.

Por otra parte, "el abordaje multidisciplinar es otra realidad que se ha implantado en la mayoría de los hospitales donde hay una plantilla mínima". Facilita que se articule muy bien la secuencia de si primero interviene el oncólogo médico, luego el cirujano y después el radioterapeuta. O al revés, si primero se opera y más adelante se da un tratamiento. Todo ello en función de la composición del tumor, del consenso que se logre y de la evidencia que haya en la literatura. Además, la tecnología está ayudando mucho para el proceso diagnóstico-terapéutico del paciente.

Carrato destaca que han aparecido nuevos fármacos. "Estos nuevos fármacos están intentando posicionarse en un grupo determinado de pacientes con unas características moleculares", declara. Nos habla del cáncer de pulmón: "Hace diez años, era de células pequeñas o no de células pequeñas. Ahora, dentro del de no células pequeñas, hay diez subtipos distintos, que cada uno obedece a un tratamiento específico. Se han generado inhibidores del receptor de factor de crecimiento epidérmico, inhibidores de la translocación EML4-ALK, ROS, RAS, etcétera, que son específicos y que consiguen unos efectos y una eficacia muy superior a la quimioterapia clásica, con una tolerancia mejor. Y hay personas que están con una pastilla, con un tumor diseminado, que se derrite como la mantequilla y están dos años con una mínima enfermedad residual".

"Poco a poco, vamos haciendo subgrupos dentro de los tumores clásicos. Yo creo que llegaremos a un momento en el que esa transversalidad se aplique. Es decir, que nosotros hablemos de esos genes que condicionan el comportamiento de un tumor, independientemente del tumor que sea", reflexiona. Pone como ejemplo el HER2 (receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano) en la mama. Aclara que es un subtipo molecular con una activación de la ruta del factor de crecimiento de HER2. Si bien, eso también existe en el gástrico, en el colon y en otros tumores. "Vamos a hablar de tumores HER2 en vez de, como ahora, de un cáncer de colon o de mama. Estamos cambiando el enfoque, al igual que en la asistencia tenemos la Unidad de Mama y no tenemos el Servicio de Cirugía de Mama independiente del Servicio de Oncología de Mama o del Servicio de Radioterapia de Mama. Es ahora la Unidad de Mama, donde todos estamos representados, incluyendo al radiólogo, al patólogo y a todos los demás", asevera. Carrato subraya que "son tiempos de cambio en los que se está ganando terreno a la enfermedad y esto va en beneficio de los pacientes". Todo ello exige un trabajo de adaptación a las nuevas tecnologías.

Big Data

Cuestionado por el Big Data, Carrato indica que aún no se ha incorporado a la práctica asistencial, que se encuentra en terreno de investigación. "Es obvio que vamos a acabar utilizando esa herramienta del Big Data, porque hay tumores y subtipos tumorales muy poco frecuentes que, por esa característica, la experiencia acumulada en los centros es baja y el desarrollo de fármacos específicos es también bajo. Gracias al Big Data, podremos recoger millones de datos entre los que puede haber una `n´ muy superior de estos tumores más infrecuentes y hacer un análisis conjunto para ver qué subtipos hay, qué fármacos funcionan, cómo podríamos planificar un centro de referencia para que estos pacientes se pudieran ver todos en el mismo sitio y se pudiese hacer un desarrollo de ensayos clínicos, de investigación traslacional de laboratorio, etcétera", expresa. A su parecer, el Big Data posibilitará también el ver qué adherencia hay de los tratamientos a las guías terapéuticas establecidas y conocer qué supervivencia se tiene en los pacientes, lo que se podría utilizar para justificar las inversiones en los tratamientos: "Si yo me gasto en cáncer de mama al año, en mis 450 pacientes que tengo nuevos con cáncer de mama, y muchísimos miles en tratamiento y revisión, un millón de euros más al año que el hospital con el que me comparen, pero yo sé mi supervivencia de cáncer de mama metastásico, que es donde se va el dinero, y yo sé la supervivencia del otro centro; y resulta que el centro donde yo estoy trabajando incrementa la supervivencia dos años más que el otro, pues podría estar justificado ese millón de euros de diferencia".

Con todo, es una herramienta que complementa muchísimo toda la actividad de gestión que se está haciendo, ayuda muchísimo al diagnóstico y ayuda a realizar comparativas con el resto de Europa y del mundo para identificar áreas de mejora e implementar medidas correctoras.

¿Hará que las guías europeas tengan que cambiar? La respuesta de Carrato es afirmativa. "La medicina basada en evidencia es algo que ha tenido siempre un valor y habrá que tener en cuenta cuáles son los resultados de la evidencia para plasmarlos y modificar de alguna manera las guías de la práctica clínica que a veces se basan en consensos de expertos", defiende. Matiza que "todos sabemos que los ensayos clínicos en los que se fundamentan estas guías seleccionan mucho a los pacientes". Es decir, "no es la población habitual". En el caso del carcinoma de colon metastásico, la mediana de edad de diagnóstico de este tumor son 69 años. Esto quiere decir que el 50% de los pacientes diagnosticados tiene 70 años o más.

Pero, puede pasar que en el ensayo clínico que ha servido para que un fármaco se apruebe, porque demuestre un incremento en la supervivencia con respecto al estándar, sólo había un 8% de pacientes mayores de 70 años. "Tú no puedes trasponer esos resultados a la población mayor de 70 años que estás tratando en tu consulta. Las morbilidades que hay y las tolerancias son diferentes", argumenta. Todo esto, "el Big Data lo va a poner encima de la mesa y va a complementar lo que ya han dicho los ensayos clínicos".

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