El urólogo, motor innovador del futuro del trasplante renal

Una mesa redonda acerca del futuro del trasplante renal pone punto y final a I Reunión Nacional del Grupo de Trasplante de la Asociación Española de Urología. En este sentido, Antonio Alcaraz , jefe del Servicio de Urología del Hospital Clinic y uno de los primeros especialistas en realizar trasplante renal en España, reflexiona sobre el papel del urólogo como motor innovador del trasplante. "Para poder cambiar las cosas hay que tener la cabeza muy abierta. Y para innovar se necesita pasión, y estoy seguro de que los urólogos jóvenes están llenos de ella", expresa.

Y es que desde que se realizó con éxito el primer trasplante de riñón en el año 65 las cosas han cambiado muchísimo. "Cuando vi el primer gran cambio yo pensé que el equipo estaba mal de la cabeza: un trasplante de donante vivo por laparoscopia. Era el año 85, y pasarían 7 años hasta que hiciéramos el primero en España. Rápidamente se extiendió y yo creo que es el estándar hoy en día", comenta.

Sin embargo, considera que se le puede dar una vuelta de tuerca con cirugía con abordajes transvaginales o por cirugías por puerto único. "Pasamos de las lumbotomias de las nefrectomía a la laparoscopia, y ahora intentar trabajar por puerto único" . El problema de esta técnica, aclara, "es que tienes que ser muy bueno en cirugía laparoscópica, sobre todo en una cirugía de alta responsabilidad como la de donante vivo y en la que probablemente el beneficio no es tanto como el paso de la abierta a la laparoscopia. Ahí es donde yo veo la posibilidad de entrada del robot en la cirugía de explante renal".

Entonces, realizar trasplante de donante vivo transumbilical por puerto único, ¿sí o no? "Nosotros hicimos en el Clinic en 2008 la primera intervención de este tipo a nivel europeo. Hemos hecho a día de hoy 40 y tantos. No lo hemos abandonado, pero es demasiado complejo para pocas ventajas", explica.

La gran ventaja, agrega, "está en el parto de riñón para trasplante. En esta opción sí que creo mucho, hemos hecho más de 100 donantes vivos laparoscópicos y creo que es un antes y un después". Por lo tanto, en cuando al robot, "yo diría que no es el futuro del donante, excepto para los puertos únicos", remarca Alcaraz.

El otro cambio dramático que ha ocurrido en la historia del trasplante se produjo hace muy poco tiempo, cuando empezaron a seleccionar pacientes para hacer un trasplante robótico. "Realmente desde 1965 hasta 2015 hacíamos prácticamente lo mismo, y eso fue un cambio cualitativo. A mí me parece todavía una técnica experimental, pero cada vez menos. Los resultados son impresionantes", señala el experto.

También han innovado en introducir los órganos vía inversa, a través de la vagina, técnica que para él, "es un paso adelante". Además, "sabemos por las nefrectomías transvaginales que no afectan a la sexualidad de la mujer. Con lo cual no tenemos límites ni de edad ni de si han tenido hijos ni nada".

Como reflexión final, hace hincapié en que una de las cosas que funcionan en nuestro país es el trasplante. Por eso, dice, "estoy muy orgulloso de que los urólogos estemos contribuyendo al avance de la cirugía".

La formación en trasplante robótico

Sin duda para el éxito del trasplante en España es una pieza vital del engranaje la formación de los especialistas, de manera que la siguiente conferencia está dedicada al futuro de la formación en trasplante robótico. Josep Maria Gayá , adjunto del equipo de Trasplante Renal de la Fundación Puigvert, expone cómo ha sido y cómo cree que debería ser.

"Como decía el doctor Alcaraz, en 2005 presentaron el primer trasplante robótico en España. Desde ese momento el sueño de nuestro equipo ha sido ir buscando como estandarizar la técnica y la formación, con dos objetivos claros: que todo cirujano robótico del equipo de trasplante renal debe poder realizar un trasplante robótico con garantías, y que el trasplante renal mediante cirugía robótica pueda hacerse en la mayoría de los pacientes que están esperando esta intervención".

Los pioneros, como pasa siempre, tuvieron que auto aprender a base de ensayo y error. Y a pesar de la corta oportunidad de formación que tuvieron, ya que la mayoría de ellos solo pudieron recibir algún curso breve en la India, "emprendieron el trasplante robótico de forma autodidacta pero espectacular", opina Gayá.

Además, tuvieron la "genial idea" de organizarse como grupo, el EAU Robotic Urology Section (ERUS), "lo cual nos ha permitido a todos ir creciendo mucho más rápido".

Pero al analizar la curva de aprendizaje, y hay que tener en cuenta que los 120 primeros casos están realizados por ocho cirujanos con mucha experiencia tanto en trasplante como cirugía robótica, "vemos que se necesitan al menos unos 35 casos para llegar a tener unos tiempos de isquemia de menos de 48 minutos. Por lo tanto, aunque tuvieron resultados magníficos estamos todos de acuerdo en que debemos cambiar la manera de aprenderlo", apunta.

Así que se cuestiona que "si en el Urotraining a nuestros residentes les enseñamos con simuladores de laparoscopia y robótica para que aprendan las nuevas técnicas quirúrgicas, incluso en pasos concretos nos ayudamos de simuladores de realidad virtual, ¿por qué no hacer esto en trasplante robótico?" Con esta idea y con las oportunidades que ofrecía el centro de investigación ORSI, empezaron en 2016 con un curso específico de trasplante renal mediante cirugía robótica, que actualmente está vigente todavía.

Así pues, el experto cree que "la enseñanza para realizar el trasplante robótico debe estandarizarse y ser impartida por cirujanos expertos y con los modelos animales de los que ya disponemos y han demostrado ser eficaces" . De hecho, remata,

"en otras cirugías urológicas complejas como la prostatectomía radical o la nefrectomía parcial el realizar un training específico mediante curriculum ha probado acortar la curva de aprendizaje y disminuir el número de complicaciones".

Aspectos organizativos en pandemia

Finalmente, Pablo Campos , urólogo del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba , echa una mirada al pasado reciente para explicar las claves de los aspectos organizativos del trasplante en época de covid-19. Recuerda que dentro de unos días se cumple un años de la declaración del Estado de Alarma. "Durante aquel marzo de 2020 el número de contagios era imparable, y el colapso del sistema sanitario, inminente La actividad de donación y trasplante fue dramática durante los meses de marzo y abril, directamente desapreció. La media de donantes pasó de 8 diarios a 1, y el número de operaciones de 16 a 2".

En una encuesta realizada por la Sociedad Española de Nefrología (SEF) preguntándoles a los 64 centros con programa de trasplante renal que habían hecho durante esos meses, se concluyó que en el 85% de ellos se suspendió o redujo su actividad. Sin embargo poco a poco esa actividad de trasplantes se fue recuperando, sobre todo cuando se dispusieron de medios e información sobre el virus. Por poner un ejemplo de ese impacto, el expertos relata que lo que se ha publicado en covid-19 durante 2020 equivale a la literatura científica de cáncer de próstata de los últimos 10 años. "Reafirmarnos en el convencimiento de que el trasplante renal en época de pandemia se puede dar, y además es seguro".

En 2020 se hicieron 700 trasplantes menos respecto al año anterior (2.700), 1000 menos que los que se corresponderían a este año. "Pero me gustaría ver la parte positiva de este dato. A pesar de todo logramos una actividad que se situó a niveles del año 2016, por lo tanto a pesar de las circunstancias hemos hecho más trasplantes que en 25 años de la ONT", indice Campos.

Si bien reconoce que para poder cimentar la seguridad del paciente tuvieron que reorganizar toda la actividad y aplicar nuevas medidas organizativas, algunas de las cuales algunas han llegado para quedarse, como es la telemedicina. "Otro factor importante fue el aumento de la coordinación y la comunicación entre unidades, una cosa que ya deberíamos haber logrado. Y por supuesto, tuvimos que implantar criterios de priorización en la atención" .

En esos momentos de máxima ocupación en los hospitales, añade, "teníamos que decidir qué pacientes tenían que tratarse y no sufrir ese retraso diagnóstico y terapéutico" . Los primeros serían aquellos que pueden tener más posibilidad de fallecer si no se trasplantan por una dificultad de acceso vascular o por necesidad de trasplante combinado con órgano vital. Otro grupo sería el de los pacientes con menor posibilidad de acceso al trasplante, los híper inmunizados.

También señala que se debe tener en cuanta qué factores de riesgo tiene el donante de sufrir mayores complicaciones si se infectan por covid-19. Igualmente, habría que priorizar la cirugía de complicaciones que tengan un riesgo de daño al injerto del paciente. Eso sí, "deberíamos elegir el procedimiento más seguro, rápido y menos invasivo posible en ese momento. En el otro extremo, deberíamos diferir aquellos procedimientos de alta complejidad, por ejemplo la preparación al trasplante" .

Hasta el 6 de febrero de 2021 se han registrado 4.258 pacientes en tratamiento renal sustitutivo en el Registro Español de covid-19. De forma global, a lo largo de toda la pandemia se han contagiado 1618 pacientes, el 4,9% de todos los trasplantados renales. El dato más relevante es otro: la mortalidad de los pacientes trasplantados durante toda la pandemia es del 17%, como explica el especialista. 10 veces más que en la población general

De manera que, "los pacientes trasplantados y en lista de espera como grupo de riesgo deben ser considerados como prioritarios" , bajo su punto de vista.

Afortunadamente la Comisión de Salud Pública aprobó este jueves 11 de marzo que los grupos de alto riesgo se vacunarán de forma simultánea al grupo de edad de 70 a 79 años. En ese colectivo se encuentran las personas con trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de órgano sólido y lista de espera para este, personas en hemodiálisis y diálisis peritoneal. "Esto es una grandísima noticia" , concluye Campos.

Artículos relacionados