Abordar la desnutrición y la disfagia dese el ingreso, clave para la evolución del paciente de Medicina Interna

El 41º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna ( SEMI ), celebrado este año de forma totalmente virtual, con una nutrida asistencia de más de 2.200 profesionales de la especialidad, contó con una mesa redonda bajo el título de " Acercándonos a la Práctica Clínica Real en el Abordaje Nutricional del Paciente Frágil y con Disfagia " de la mano de tres expertos internistas y patrocinada por Nestlé Health Science .

Presentada y moderada por la Dra. Juana Carretero , vicepresidenta primera de la SEMI e internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Comarcal de Zafra (Badajoz ), la mesa contó con el Dr. Ignacio Vallejo , del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y coordinador del Grupo de Trabajo Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de SEMI , que ha desarrollado su ponencia, presentada mediante el Caso Clínico 1, titulada "Intervención multimodal en el paciente anciano frágil y/o con sarcopenia" y, a continuación, la Dra. Mayka Mafé del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Crónicos y de Larga Estancia La Pedrera de Denia (Alicante), ha presentado "¿Cómo debemos abordar la desnutrición en pacientes con disfagia orofaríngea?" apoyada, asimismo, en el desarrollo de un Caso Clínico 2.

"El cribado nutricional debe ser universal en el ingreso del paciente hospitalizado"

En la primera intervención, el Dr. Vallejo aportó una primera reflexión acerca de la necesidad de no discriminar solo por la edad del paciente anciano ingresado con comorbilidades y de la importancia de incrementar las competencias de los profesionales en otras comorbilidades para establecer la tipología adecuada del anciano y, en consecuencia, la estrategia correcta a la hora de abordar su soporte nutricional. El Dr. Vallejo compartió datos relevantes sobre la prevalencia de la desnutrición del paciente pluripatológico mayor: el 82% de estos pacientes están en riesgo de sufrir malnutrición y el 73% la sufren efectivamente . Lo importante, añadió el Dr. Vallejo, es que existen herramientas que pueden ayudar al internista en su práctica clínica diaria para abordar y tratar estos pacientes.

A través del Caso Clínico 1 , una mujer de 82 años ingresada por neumonía , el Dr. Vallejo desgranó el paso a paso de cómo gestionar el proceso asistencial integrado de esta paciente pluripatológica desde su ingreso. En primer lugar, explicó su situación basal con datos a nivel físico, mental, social e incorporando la situación nutricional como dato ineludible en el ingreso de la paciente, así como el detalle de su ingreso (en urgencias) y de la exploración realizada. El Dr. Vallejo puso en valor la importancia de contar con un equipo de profesionales junto al médico (enfermería, trabajo social, farmacéutico, cuidador/a social) para realizar dicha valoración integral multidimensional exhaustiva. Asimismo, y para determinar con más precisión la situación de fragilidad de la paciente, se incidió en el uso de instrumentos útiles como la escala Frail y la escala canadiense que, de manera gráfica y clara, definen los estadios de fragilidad.

A partir de los datos clínicos recabados inicialmente de la paciente y tras la realización de un cribado nutricional, se confirma que la paciente del caso presentado se encuentra en riesgo de malnutrición " El cribado nutricional debe ser universal en el ingreso del paciente hospitalizado" apunta el Dr. Vallejo. Según la situación se pueden utilizar distintos métodos de cribado para, posteriormente, efectuar una evaluación nutricional detallada y establecer su plan de tratamiento y seguimiento durante la hospitalización. En esta fase, los reconocidos criterios GLIM (etiológicos y fenotípicos) serían los adecuados para diagnosticar la malnutrición.

El Dr. Vallejo apunta que, a la hora de prescribir la suplementación nutricional oral más adecuada, es conveniente que el internista defina el perfil de desnutrición al que se enfrenta siendo la más frecuente y la relacionada con este caso clínico la desnutrición mixta, en la que existe un déficit calórico y proteico.

Por ello, en el caso presentado, la recomendación del Dr. Vallejo es la prescripción de una dieta que incluya suplementos nutricionales orales con una fórmula hiperproteica-hipocalórica, de inicio precoz, con un aporte entre 250 y 400 kcal, con vitamina D, calcio y omega-3 para tomarse entre comidas, 2 o 3 veces al día . Para estos pacientes, parece oportuno mantener esta suplementación al alta.

Incidió el Dr. Vallejo en que el paciente crónico, frágil con movilidad reducida necesita acompañar la dieta con una movilización precoz, ya que existen evidencias científicas acerca de la bondad de combinar ambas estrategias. Sin duda, intervenir desde el ingreso supone siempre una mejora, afirma el internista. El Dr. Vallejo recomienda, además, realizar una planificación y una intervención con seguimiento al alta por parte del equipo de Atención Primaria.

Asimismo, el Dr. Ignacio Vallejo aportó varias intervenciones para mejorar la discapacidad asociada a la hospitalización: tener en cuenta los elementos estructurales importantes para definir la movilidad, trabajar en equipo para que el paciente no esté en la cama sino en la butaca (considerando el nivel de movilidad del paciente: desde ser capaz de deambular hasta no ser capaz de moverse sin asistencia), contar con protocolos para fomentar actividades diarias en el centro hospitalario con ropa de calle, un plan de ejercicios específicos en función de la capacidad funcional del paciente y una planificación con antelación del alta para valorar lo que tanto el paciente como su familia requerirán una vez en casa.

"Los pacientes con disfagia tienen un 85% más de riesgo de desnutrición"

La Dra. Mayka Mafé , con amplia experiencia en la atención de paciente crónicos y de larga estancia, al inicio de su ponencia dejó patente con datos contrastados que la disfagia está infradiagnosticada debido a la escasez de estudios y de protocolos: un 84% de pacientes con demencias pueden sufrir disfagia, también un 73% de pacientes con ictus, y un 52% de enfermos de Parkinson . En cuanto a hospitalizados, la prevalencia de disfagia alcanza hasta un 23% en pacientes agudos, un 31% en pacientes de larga estancia, y un 65% de ancianos en instituciones. Además, la Dra. Mafé apuntó que los pacientes con disfagia tienen un 85% más de riesgo de desnutrición.

La exposición de la Dra. Mafé se centró en las consecuencias clínicas de la desnutrición y la disfagia; concretamente, en la disfagia orofaríngea y abundó en las complicaciones que provoca a la hora de comer: dificultades en cuanto a eficacia que redundan tanto en una disminución del aporte calórico, proteico y de otros nutrientes y derivan en malnutrición, como en un menor aporte hídrico, llevando a la deshidratación. Asimismo, explicó las consecuencias clínicas de la desnutrición (alteración de la capacidad funcional -influye en la disfagia-, de la inmunidad, de la función digestiva y de la cicatrización) y disfagia (con grave riesgo de neumonía aspirativa), lo cual aumenta la morbimortalidad y empeora la calidad de vida del paciente. El binomio desnutrición y disfagia es doblemente negativo puesto que se empeoran mutuamente.

El Caso Clínico 2 que aportó la internista, basado en el caso de una mujer de 82 años procedente de una residencia, diagnosticada de neumonía, con presencia de diabetes tipo II, con una situación basal Barthel 50 (necesidad de ayuda para comer y para cortar la comida), ingresada por urgencias y con tratamiento farmacológico previo, sirvió para exponer el protocolo de actuación ante una paciente con posible disfagia.

La Dra. Mafé señaló como primer paso a seguir el cribado y evaluación nutricional y de disfagia. En cuanto al cribado de desnutrición, la Dra. Mafé destacó que existen más de 70 herramientas descritas, siendo fundamental que se trate de un procedimiento estandarizado útil para identificar individuos desnutridos o con riesgo de desnutrición, sencillo, valido, fiable, de precisión diagnóstica y eficiente, como es el caso del MNASF®.

Asimismo, la Dra. Mafé insistió en la importancia de la detección de signos de alerta que nos pueden hacer sospechar que nos encontramos ante un paciente con riesgo de disfagia (tos relacionada con la ingesta, voz débil o húmeda, babeo, residuo oral, entre otros). Además de la detección de estos signos, es necesario evaluar la deglución a través de un adecuado cribado y diagnóstico. Para el cribado, existen diferentes herramientas y, entre ellas, la Dra. Mafé utilizó para el caso presentado el test EAT-10, cuyo resultado indicó que nos encontrábamos ante una paciente con problemas de deglución.

Posteriormente, la internista llevó a cabo el test de evaluación clínica volumen – viscosidad (MECV-V), herramienta sencilla y segura, con el que identificar la disfagia orofaríngea, detectar alteraciones de eficacia (pérdida del sello oral, residuo oral, deglución fraccionada, residuo faríngeo) y seguridad (tos, cambios de voz, desaturación de oxígeno) en la deglución del paciente, ofreciendo una orientación sobre la viscosidad (néctar, agua, pudding) y el volumen (5 ml, 10 ml, 20 ml) adecuados para adaptarlos a la alimentación del paciente, y ajustarlos hasta encontrar la pauta idónea.

La Dra. Mafé resaltó la importancia de la triple adaptación de la dieta, teniendo en cuenta la textura y volumen óptimo, los requerimientos nutricionales del paciente, así como una adecuada hidratación. Además, la doctora aportó consejos útiles sobre alimentos a evitar, a la hora de la adaptación de la dieta, (grumos, pieles, espinas, dobles texturas, gelatinas industriales, …). De esta forma, se concluyó el caso clínico ofreciendo a la paciente una pauta de adaptación de la dieta con espesantes y alimentación básica adaptada (ABA), así como indicando suplementos nutricionales orales específicos para pacientes con diabetes y de textura modificada (viscosidad miel). Finalmente, la Dra. Mafé ofreció algunos consejos para tener en cuenta durante las comidas, así como varias pautas para administrar la medicación en pacientes con disfagia , detallando qué formas galénicas son las más adecuadas para ellos (comprimidos, sobres, formas líquidas, cápsulas dispersables).

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