Flujo, velocidad, partícula y depósito son valores de eficacia y satisfacción en terapia inhalatoria para la EPOC

En su última convocatoria, el encuentro LungTalks 2020 se centró en describir en profundidad la importancia del flujo inspiratorio del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EPOC ) y del depósito pulmonar en la terapia inhalada desde la perspectiva de Boehringer Ingelheim .

Como primer experto en intervenir, el doctor Fernando González Torralba , jefe de sección de Neumología en el Hospital Universitario del Tajo, avisó de que el flujo inspiratorio y el depósito pulmonar de los principios activos son conceptos más próximo a la ingeniería que la medicina usual. Al ser una ciencia más acostumbrada a términos relativos a la EPOC como las disneas, las exacerbaciones y las sibilancias.

Dr Fernando González Torralba

González resumió dos años de trabajo y una completa revisión bibliográfica en una presentación sobre los factores que condicionan la elección de un dispositivo inhalatorio . Donde el depósito deseado para el fármaco pasa por conocer con precisión dónde se ubican los receptores de medicamentos en los pulmones. Para pasar también a referirse a la forma y tamaño de las partículas de fármaco inhalado. Donde la capacidad inhalatoria del paciente determina el flujo en pacientes con EPOC y entra en juego la higroscopicidad que hace que algunas partículas absorban más agua de la debida en el interior de las vías aéreas y aumenten hasta un tamaño que les impide llegar a su destino.

Respecto al flujo , González Torralba estimó que es directamente proporcional al depósito cuando es fuerte y evita que las partículas caigan por gravedad. Mientras que otras partículas pueden chocar y desviarse en las bifurcaciones de las vías aéreas. En un contexto patológico de EPOC en el que, además, el mayor depósito de fármaco es crucial y se ve entorpecido por la acumulación mucociliar.

En lo tocante a la naturaleza de las partículas del fármaco, se refirió al choque de partículas grandes, superiores a las 10 micras, que suelen atascarse en las vías altas, con pérdida de eficacia. Mientras que las partículas menores, e inferiores a 5 micras, incurren en una sedimitación que sí pueden llegar a los receptores celulares del fármaco. Al tiempo que las partículas más pequeñas, inferiores a 0,5 micras, se dispersan por los pulmones. De forma que sedimentación y dispersión son magnitudes que contribuyen a un mayor depósito del fármaco en el interior del paciente, según González Torralba.

Razonó este ponente que los dispositivos pMDI requieren afinar la coordinación por parte del paciente entre presión y aspiración con un depósito final del fármaco de apenas un 9%. Al tiempo que los dispositivos de polvo seco sólo consiguen un 29% en términos de dicho depósito Hasta la llegada de los dispositivos SOFT MIST ( SMI ), como Respimat , explicó, que favorecen el accionado del paciente con un 60% de partículas finas, que son las más convenientes para lograr los objetivos terapéuticos fijados.

Relató además que el flujo depende de la capacidad inhalatoria del paciente especialmente en las exacerbaciones, a cuya alta el individuo apenas ofrece un caudal de 60 litros por minuto, claramente insuficiente, a su juicio.

Respecto a la resistencia interna de los dispositivos, señaló que es mayor en los de polvo seco. De forma que una mayor resistencia interna se traduce en turbulencias que desagregan las partículas. De lo que extrajo la ley física de que una menor resistencia redunda en un mayor flujo . Por lo que lo conveniente es lograr un flujo adecuado para obtener el depósito deseado.

Recomendó así mismo, flujos bajos con depósitos altos sin choque orofaríngeo y alcance a los receptores periféricos en apenas 1,5 segundos de inhalación.

Como fruto de un estudio, el ponente fijó como objetivos terapéuticos determinar el flujo adecuado para conseguir el depósito deseado, desde la premisa de que no todos los dispositivos sirven para todos los pacientes, a excepción del tipo SMI , una vez elegido el principio activo con mejor indicación.

Dr Adolfo Baloira

Por su parte, el doctor Adolfo Baloira , jefe de sección de Neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, defendió el principio de curiosidad al presentar el nuevo dispositivo Respimat recargable. Para ello utilizó la analogía de comprarse un coche nuevo a la hora de elegir el mejor inhalador para el mayor número de pacientes. Entre potenciales compradores como son los médicos, destacó el mar de dudas que suelen experimentar sobre la ingente oferta actual de dispositivos inhaladores.

Ante esta dificultad de elección , la situación de incertidumbre se agrava en el paciente, según razonó. Al existir también la posibilidad de que el facultativo y el paciente no tengan la misma perecepción del dispositivo a seleccionar, con riesgo posterior para la adherencia al tratamiento .

Para esclarecer este escenario, Baloira se refirió a un meta-análisis europeo en el que se detectó el problema de la cámara de inhalación que hace demasiado grande el dispositivo para su manejo y transporte, junto al contador de dosis y el deseo de 7 de cada 10 pacientes de sentir un efecto lo más rápido posible además de duradero. Exigencia esta última que debe llevar al médico a explicar que el efecto existe aunque no se perciba de manera inmediata.

Recurrió también este neumólogo al ejemplo de una convención de bomberos que descubrieron que el cruce de los chorros de dos mangueras pulveriza las partículas y hace que se muevan con menor velocidad.

Sirvió este símil al especialista para ilustrar la formación de microaerosoles de Respimat, con una duración de 1,5 segundos, ganando una gran presencia respecto a otros dispositivos y menor posibilidad de provocar la tos y de pasar al torrente sanguíneo con efectos muy distintos a los buscados. Además de aportar una velocidad más lenta de 0,6 metros por segundo que reduce el choque contra las pareces de las vías aéreas. Velocidad uniforme que genera una corriente homogénea que no encuentra estorbos en su camino. Al lograr finalmente un depósito del 51,6% en los pulmones y sólo del 19,3 en su tránsito orofaríngeo. Con menores efectos anticolinérgicos y una hipotética mortalidad ya descartada por la evidencia científica, según confirmó este ponente.

Respaldó Baloira estas afirmaciones con la satisfacción expresada por el 80% de los pacientes a los 2 años de usar el dispositivo SMI, aunque la mitad de ellos ya lo habían confirmado a las 8 semanas. Según datos recogidos en un estudio europeo publicado en el International Journal of COPD . Donde la sensación expresada por el común de los pacientes fue una sensación positiva de mayor llenado de los pulmones con el fármaco.

Concluyó Baloira con más detalles sobre el rediseño de Respimat, conocido por su disparo lento y mejor usabilidad , sin olvidar su mayor celo ecológico al reducir su huella de carbón en un 20% respecto a los MDIs y un 70% respecto a la anterior versión de Respimat por ser reciclable.

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