Value-based Healthcare: propuestas para pensar más en el tratamiento del paciente

El documento de Antares Consulting Value-based Healthcare. De la teoría a la acción busca orientar la práctica asistencial hacia aquellas actividades que generen los mejores resultados en salud, que sean relevantes para el paciente y por cada unidad de gasto producida. Su objetivo es aportar alguna guía práctica para empezar a implementar el concepto Value-Based HealthCare (conocido por sus siglas VBHC) a nuestras organizaciones, dando pasos pequeños pero efectivos para empezar a implantarlo. Incorpora propuestas para pensar menos en enfermedades y más en el tratamiento del paciente.

El enfoque del VBHC pone énfasis en el resultado global del conjunto del proceso asistencial realizado sobre las personas o pacientes. Insiste en la recuperación parcial o completa del estado de salud, en el proceso de recuperación y en la sostenibilidad de la salud recuperada. Lo hace en relación a los esfuerzos realizados, incluyendo el conjunto de costes incurridos para alcanzar dichos resultados.

Éste es un reto en cuatro etapas. Una, empezar a medir resultados. Dos, rediseñar procesos orientados a resultados. Tres, plantear incentivos para alinear actores. Y cuatro, incorporar hábitos para comprar por valor.

Medir resultados

El primer paso para implementar el enfoque de VBHC implica, necesariamente, diseñar un sistema de medición de los outcomes o resultados en salud. El documento deja claro que, a la hora de medir resultados, hay que cambiar la métrica actual. Estamos en un sistema que mide la producción (ingresos, urgencias, cirugías) y que no mide pacientes. Hasta ahora, el sistema recoge fundamentalmente actividades clínicas realizadas y no los resultados en salud alcanzados. Los sistemas de información asistenciales, por su origen administrativo y de facturación, están orientados a lo que se hace, y no a lo que se obtiene. El texto defiende que, en el proceso en cuatro etapas, hay que incluir precisamente al paciente, sobre todo si se quiere analizar su calidad de vida y su experiencia.

Los resultados en salud para el paciente se obtienen después del episodio de hospitalización, durante su proceso de recuperación. Aquí el sistema de información asistencial es débil.

La idea es medir en tres niveles: estado de salud alcanzado, proceso de recuperación y sostenibilidad de la salud. En la fase de recuperación es donde se pueden computar los datos relevantes para el paciente. De esta manera, los datos se encuentran fuera del hospital y requieren un espacio de tiempo mayor. Hay que registrar datos no sólo en el hospital sino en el proceso completo.

En resumen, el primer paso que deberíamos dar es cambiar el marco conceptual del sistema de medición de la actividad en dos direcciones. La unidad de medida básica deberían ser las personas, sobre las que se realizan procesos asistenciales compuestos por una combinación de urgencias, consultas, tratamiento de día u hospitalización, y seguimiento en consulta. Por otro lado, el perímetro de la información relevante debe alcanzar la tercera fase de cualquier proceso asistencial: el seguimiento y recuperación del estado de salud, y no sólo medir diagnóstico y procedimientos.

Rediseñar procesos

Después, hay que definir la cadena de valor del proceso asistencial, descartando lo que no genera valor y teniendo en cuenta los datos de la fase anterior. Normalizar procesos permite mejorar la calidad, reducir la variabilidad e incrementar la efectividad de los actos sanitarios.

El concepto de cadena de valor incorpora un cambio de modelo, pasando de un modelo en el que la prestación de servicios sanitarios está centrada en la cantidad de servicios prestados, a otro modelo centrado en el valor de los mismos, entendiendo valor como el resultado global en salud relativo a la calidad de la asistencia y al coste de todo el proceso. ¿Cómo se diseña la cadena de valor de un proceso asistencial? Fundamentalmente analizando el proceso actual (cómo lo hacemos), las fuentes externas (cómo deberíamos hacerlo) e incorporando la visión del paciente (qué se espera que hagamos).

Aquí hay varios pasos. Hay que seleccionar un grupo de pacientes target basado en una condición médica. Acto seguido, crear un equipo de trabajo multidisciplinar (incorporando pacientes), definir el valor (los outcomes) esperado en términos de los pacientes, acordar las necesidades del paciente, consensuar y actualizar las guías de práctica clínica y protocolos para mejorar resultados y costes, analizar el proceso asistencial actual y evaluar su grado de aportación al valor final e identificar los requisitos de profesionales, tecnología y coordinación.

Plantear incentivos para alinear actores

A la gente le gusta compararse y salir bien en las comparativas. Trabajar en entornos profesionales. Hay que alinear los actores alrededor del objetivo de valor. Hay que pagar por los resultados, si se apuesta por el discurso del valor. Es necesario que a los hospitales también se les reconozca por los resultados. España es de los pocos países europeos en los que se paga a los hospitales por presupuesto. Un reto es hacer evolucionar nuestro modelo rígido de hospital y retribuir por valor.

En realidad, más que de una relación de instrumentos, el documento de Antares Consulting propone hablar de un conjunto de elementos que constituyen una cultura organizativa que diferencia a las organizaciones excelentes. Por tanto, no se trata de pensar en la implantación de instrumentos aislados de incentivación de los resultados de valor, sino de integrarlos en una cultura de la excelencia.

La clave del éxito en la implantación de cualquier iniciativa de gestión sanitaria está en la apropiación de los objetivos y formas de trabajo por parte de los profesionales. La atención sanitaria no se decide en los despachos de los equipos directivos sino en el encuentro entre profesionales y pacientes.

Los objetivos deben ser coherentes y estar alineados con los objetivos estratégicos de la organización. Se han de marcar de acuerdo con las diferencias entre las diferentes organizaciones/unidades y su punto de partida de base. Los objetivos y el nivel de logro han de ser comunicados de forma ágil y rápida. Dando por hecho la existencia de una cultura de la excelencia en la organización, se recomienda pensar en sistemas de retribución variable que contribuyan a conseguir y consolidar los resultados. Por ejemplo, "la organización debe ser capaz de atreverse a romper la rutina del igualitarismo en la retribución de los profesionales y centros" .

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