La evaluación de la inmunoterapia tiene que ir un paso más allá

José Manuel Martínez Sesmero , director de investigación de la SEFH , ha sido el moderador de la charla " La medicina de precisión en cáncer: el papel de la farmacia hospitalaria" , que ha empezado con la participación de Margarita Majem , oncóloga del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, y ha intentado contestar a la pregunta de si es necesario desarrollar medidas de resultado precisas para oncología. "Las escalas que teníamos para los tratamientos dirigidos o las quimioterapias nos hemos dado cuenta de que con pacientes inmunológicos no son muy útiles" , ha comentado Majem, para quien ahora la tasa de respuesta no es un criterio útil ni la escala RECIST para estos tratamientos: " Ahora existen los criterios INMUNORECIST " y además "hace unos años que la ESMO ha diseñado escalas de beneficio donde se tiene en cuenta si son tratamientos paliativos o curativos y en función de eso hay diferentes puntos de corte".

Para Majem se tiene que tener en cuenta que a día de hoy "el punto diferencial de la inmunología es que es el único tratamiento que tenemos ahora con una potencial posibilidad de conseguir una supervivencia a largo plazo. Tenemos pacientes que empezaron en 2014 con ensayos inmunológicos que sin ella hoy no estarían aquí" . Asimismo, otro de los beneficios de estos tratamientos es su baja toxicidad. Sin embargo, es muy importante que " todos estemos preparados para el manejo de las posibles toxicidades, que son leves pero cuando son graves son muy graves". Por otra parte, la calidad de vida es otro de los grandes beneficios que aporta la inmunología. " El punto en el que estamos ahora es definir cómo se mide qué paciente se beneficia del tratamiento y cuál no". " La mediana de la PFS no mide bien el beneficio real de estos tratamientos" , ha comentado Majem.

El acceso

Para que estas terapias se puedan aplicar, " tenemos que hacer principalmente que el sistema sea sostenible" . Esta es la principal visión de Raúl Díez, del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Getafe , quien recuerda que a diferencia de países como EE UU, " el peso de estas medicaciones caerá sobre el sistema y no sobre los ciudadanos" . Por ello, uno de los aspectos básicos es la educación de la población. " Hay mucha gente que no entiende que la salud cuesta dinero y que no se puede pagar todo. El paciente es egoísta porque piensa en el ahora, y no en 10 años vista ". También "hay que convencer a los profesionales que es fundamental dar el mejor tratamiento al paciente que se tiene enfrente ", pero siendo consciente de que " hay que buscar el máximo beneficio al menor coste" .

Para Díez, las principales barreras para incluir estas terapias es que los recursos son limitados. " O aumentamos los recursos o los distribuimos mejor" . En ello pueden ayudar los biosimilares o la deprescripción, " pero no bastará, se tendrán que reasignar recursos si queremos financiar todo esto" . Una opción que plantea el experto es pagar más: "Quizá tenemos que pagar más, pues el sistema nos ofrece más que hace 20 años . Además, " quizá se debería cambiar la manera de evaluar" .

Otro aspecto clave para Díez es que en España " no hemos definido bien cuánto estamos dispuesto a pagar para obtener un determinado beneficio" . Y también es importante para el farmacéutico determinar cómo se incluyen los nuevos fármacos al sistema: " Es normal que profesionales y pacientes presionen para que estén los fármacos cuanto antes, pero necesitamos un tiempo para posicionarlo en el sistema. Y, sin embargo, hablar de meses o de años con ellos es mucho ". Una posible opción para Díez sería la de priorizar pacientes, "quizá no aprobar los medicamentos para todos los pacientes, sino para determinados ", agilizar la autorización y disminuir la incertidumbre de los pagadores, entre otros: " Cuando surge una innovación tan grande, las partidas asignadas para la CC AA no son suficientes. Quizá tendríamos que hacer como el británico, y para determinadas enfermedades tener sistema común".

Resultados en salud

Por su parte, Gerardo Cajaraville , Jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Onkologikoa Fundazioa , ha recordado que " la selección de los medicamentos es un trabajo pluridisciplinar, por lo que hay que ponerse de acuerdo antes de que el paciente se ponga delante de la mesa ". Según él, uno de los actuales problemas es que la información que se tiene " es de muy baja calidad" y que " se ha decidido qué no nos sirve, pero no lo que nos sirve" . El experto considera que se tiene que ir un paso más allá " y no medir la eficacia, sino medir la efectividad" .

Asimismo, valora Cajaraville que " la evaluación de medicamentos que hemos hecho hasta ahora no basta", y que falta información, que sería de mucha utilidad, para seguir adelante: " Como farmacéuticos vamos a seguir con la evaluación, pero demos un paso más: hay que ponerse a medir los resultados de los pacientes. Tenemos que ver si podemos dar algún dato de resultado". "Por qué no empujamos para que nos preocupemos también por los resultados, haciendo que haya una trazabilidad por detrás ?", ha preguntado Cajaraville, quien se ha mostrado seguro de que es momento de que haya un debate social, pues la inmunooncología es tan solo la punta del iceberg.

Los tres ponentes han estado de acuerdo en que el gran objetivo del tratamiento tiene que ser la supervivencia, pero sin olvidar la calidad de vida. Para Díez, " los estudios tendrían que incluir también un estudio de calidad de vida"; Majem cree que " también es importante que el día a día se vea lo menos afectado, e incluso que el paciente mejore". Cajaraville ha hecho hincapié en que " medir la supervivencia de los pacientes del hospital no es tan inalcanzable. Y no entiendo por qué no somos capaces de hacerlo" . Asimiso, Cajaraville ha sacado a colación los PROs como elemento a incluir: " Si los incluimos, en muy poco tiempo tendremos más resultados y más importantes ". " Los PROs son muy importante porque probablemente sirven mucho en el proceso asistencial" .

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